SOAP и DAP помогают собрать итог отдельной консультации: что сообщил клиент, что происходило на встрече, как психолог это понимает и о чём договорились дальше. Кейс-формулировка решает другую задачу — связывает сведения из нескольких встреч в рабочее объяснение трудностей. Для практики удобно выбрать один формат заметки к сессии и отдельно обновлять формулировку случая, когда появляются новые данные.
Хорошая запись позволяет перед следующей встречей восстановить ход работы, не перечитывая весь разговор. Ниже — сравнение форматов, шаблоны и вымышленные учебные примеры для индивидуального консультирования взрослых. Это ориентиры для рабочих заметок: требования организации и применимые правила ведения документации нужно учитывать отдельно.
Как выбрать формат под задачу
Начните с вопроса, на который вы хотите ответить при чтении записи. Если вам трудно отличить слова клиента от собственных наблюдений, попробуйте SOAP. Если вы уже уверенно разделяете факты и гипотезы, а для описания встречи удобнее связный абзац, попробуйте DAP. Когда теряется общая логика работы, ещё одна подробная заметка не всегда помогает — нужна актуальная кейс-формулировка.
| Формат | Что в нём фиксируют | Когда полезен |
|---|---|---|
| SOAP | Сообщения клиента, наблюдения, оценку и план в четырёх отдельных блоках | Нужно видеть, откуда взялось каждое утверждение |
| DAP | Данные встречи, оценку и план в трёх блоках | Удобнее описывать разговор и свои действия вместе |
| Кейс-формулировка | Рабочее понимание трудностей, контекста, поддерживающих факторов и ресурсов | Нужно проверить направление нескольких сессий и подготовить вопрос на супервизию |
Количество рубрик само по себе не делает запись точнее. В SOAP можно заполнить все поля догадками, а в короткой DAP-заметке — ясно показать основания решения. Полезный критерий выбора: можете ли вы после чтения объяснить, что действительно известно и почему предложен следующий шаг.
О способах организации записей и доступа к ним есть отдельная статья «Ведение записей о клиентах». Здесь разбираем содержание заметки, а не выбор хранилища.
SOAP: четыре блока с разными источниками информации
SOAP расшифровывается как Subjective, Objective, Assessment, Plan. Базовая структура описана в справочной главе StatPearls. Источник рассматривает медицинскую документацию; ниже дана адаптация логики записи к психологическому консультированию, без переноса медицинских полномочий.
S — Subjective: что сообщил клиент. Его переживания, описание событий и замеченные изменения. Указывайте источник: «со слов клиента». Сообщение о ссоре дома не становится вашим непосредственным наблюдением только потому, что рассказ звучал убедительно.
O — Objective: что наблюдал или зафиксировал специалист. Конкретные особенности встречи, выполненные действия, результаты использованных инструментов. «После вопроса попросил сделать паузу» — описание эпизода. «Боится близости» — уже объяснение, которому здесь не место. Поведение в кабинете также не доказывает, что человек ведёт себя так же в других обстоятельствах.
A — Assessment: как вы понимаете собранное. Связь с запросом, изменения, рабочие гипотезы и неизвестное. В заметке консультанта этот раздел не требует ставить диагноз. Покажите, на каких данных основано предположение и что ещё нужно проверить.
P — Plan: что будет дальше. Согласованные действия, вопрос для следующей встречи, способ вернуться к результату. Отличайте предложение психолога от принятой договорённости: «предложено, решение не принято» точнее, чем «клиент будет выполнять».
Учебный пример SOAP после консультации
Вымышленная ситуация: взрослый клиент хочет научиться обсуждать рабочую нагрузку. На встрече он рассказал об очередной просьбе коллеги, на которую согласился вопреки своему намерению. Психолог предложил разобрать этот эпизод и попробовать сформулировать ответ.
S. Со слов клиента, согласился взять дополнительную задачу, хотя собирался отказаться. Опасается, что коллега сочтёт его ненадёжным. Хочет сначала понять, как говорить о сроках.
O. На встрече разобрали последовательность разговора. Во время репетиции ответа клиент попросил остановиться; упражнение прекратили. Затем он предложил обсудить формулировки без разыгрывания диалога.
A. Предположение: ожидание негативной оценки может затруднять обсуждение нагрузки. Причина отказа от репетиции пока не выяснена. Клиент предложил другой способ продолжить работу; оснований записывать отказ как потерю мотивации нет.
P. Согласовали на следующей встрече уточнить, что было неудобно в репетиции, и обсудить варианты фразы о сроках. Задание между встречами не согласовывали.
В реальную запись добавляют дату, идентификатор клиента, формат встречи и необходимые служебные сведения. Пример намеренно ограничен одним эпизодом и не является полной клинической документацией. Если на встрече оценивали риски или принимали решения о дополнительной помощи, эти сведения нельзя опускать ради краткости; их фиксируют в принятом профессиональном порядке.
DAP: тот же эпизод в трёх разделах
DAP означает Data, Assessment, Plan — данные, оценка, план. Оба формата перечислены в материалах Pennsylvania DDAP по документации. Это зарубежный профессиональный пример использования форматов, а не нормативное требование к российскому психологу.
В адаптации ниже раздел Data объединяет рассказ клиента, наблюдаемое на встрече и действия психолога. Маркеры источника сохраняются внутри абзаца. Разделы Assessment и Plan выполняют ту же задачу, что в SOAP.
Для того же вымышленного эпизода запись может выглядеть так:
D. Клиент сообщил, что взял дополнительную рабочую задачу из опасения показаться ненадёжным. Разобрали разговор с коллегой. Предложенная психологом репетиция ответа была остановлена по просьбе клиента. После этого клиент предложил обсуждать формулировки без разыгрывания диалога.
A. Рабочая гипотеза: ожидание негативной оценки затрудняет обсуждение нагрузки. Причина остановки упражнения пока неизвестна. Готовность обсуждать другой способ работы сохранялась в этом эпизоде.
P. На следующей встрече согласовано уточнить затруднение с репетицией и обсудить варианты фразы о сроках. Межсессионного задания нет.
Не нужно вести SOAP и DAP одновременно ради полноты. Здесь они показаны рядом, чтобы сравнить способ изложения. Для повседневной практики выберите тот, в котором вам легче избегать смешения наблюдений с выводами.
Самое уязвимое место DAP — длинный раздел Data, где незаметно появляются объяснения: «Клиент избегал задания, потому что не готов меняться». При проверке такого абзаца спросите себя, какие слова можно подтвердить материалом встречи. Всё остальное либо переносится в гипотезы с обозначением неопределённости, либо удаляется.
Кейс-формулировка: как связать заметки из разных встреч
Кейс-формулировка — пересматриваемое понимание случая, которое помогает обосновать направление работы. В рекомендациях Британского психологического общества подчёркнуты совместное осмысление опыта, учёт контекста и сильных сторон, готовность менять формулировку при появлении сведений. Она не должна превращаться в окончательный портрет человека, составленный без его участия.
Для рабочего черновика можно использовать вопросы ниже. Это редакционный шаблон, который следует адаптировать к своему подходу; универсальной формой для всех школ он не является.
- С какой трудностью человек обращается сейчас и какого изменения хочет?
- В каких обстоятельствах трудность возникает, а в каких выражена меньше?
- Какие факторы предположительно поддерживают её? Что подтверждает эту связь?
- Какие ресурсы и способы справляться уже доступны?
- Какое объяснение предлагает сам клиент? Где ваши понимания расходятся?
- Что пока неизвестно и какие данные могут изменить гипотезу?
- Как из этого следует согласованный следующий шаг?
Продолжим учебную ситуацию с рабочей нагрузкой. После одной встречи можно осторожно предположить связь согласия на дополнительные задачи с ожиданием негативной оценки. Рано заключать, что это устойчивый паттерн во всех отношениях, или объяснять его детским опытом, которого клиент не описывал.
Допустим, на последующих встречах выясняется, что руководитель действительно угрожает санкциями за отказ. Это новое условие требует пересмотреть исходное понимание: опасения могут отражать реальное устройство работы. Нельзя сохранять прежний план тренировки отказа так, будто сведения о последствиях ничего не меняют.
В формулировке тогда стоит отметить: «Первоначально рассматривали ожидание оценки как возможный поддерживающий фактор. По новому сообщению клиента есть риск санкций со стороны руководителя; нужно уточнить доступные варианты действий и ограничения». Такая запись сохраняет историю рассуждения и не выдаёт предположение за установленную причину.
Полезно датировать обновления и коротко указывать основание пересмотра. Полная биография в каждом документе не нужна. Актуальный запрос и договорённости о работе лучше держать достаточно близко, чтобы сверять с ними направление сессий.
Как не превратить заметку в набор ярлыков
Перечитайте оценочные слова перед сохранением. «Манипулирует», «не мотивирован», «сопротивляется» могут скрывать разные наблюдения и направлять следующие встречи по ещё не проверенной гипотезе. Точное описание оставляет больше пространства для профессионального решения.
| Неясная запись | Более проверяемая формулировка |
|---|---|
| Клиент сопротивляется | Отказался от предложенной репетиции; причина пока не обсуждалась |
| Стало лучше | Со слов клиента, удалось обсудить срок одной задачи; другие ситуации пока не рассматривали |
| Работали с границами | Разобрали разговор о дополнительной нагрузке и обсудили варианты ответа |
| Рисков нет | Если оценка не проводилась, не добавлять такой вывод; если проводилась — документировать фактическую оценку по принятому порядку |
| Продолжить терапию | Вернуться к причине остановки упражнения и согласовать подходящий способ обсуждения |
Слова «со слов клиента» не означают недоверия. Они показывают происхождение информации. Так же важно отличать дословную цитату от пересказа по памяти. Если вы не уверены в точной фразе, передайте смысл без кавычек.
Про отказ от упражнения и другие неоднозначные эпизоды подробнее — в статье о сопротивлении клиента в терапии. Наблюдение в заметке должно помогать поставить вопрос, а не заранее закрывать его ответом.
Как работать с заметками и расшифровкой в Мелофоне
В Мелофоне есть карточки клиентов, заметки к сессиям и расшифровки. Можно использовать выбранные заголовки SOAP или DAP как структуру собственного текста заметки. Здесь не предполагается наличие специальной кнопки или автоматического заполнения этих форматов.
В типовом сценарии без записи психолог после консультации сохраняет краткое содержание и договорённости в заметке к сессии. Перед следующей встречей читает план и открытые вопросы. Кейс-формулировку пересматривает, когда новые сведения меняют понимание работы, а не переписывает после каждого разговора ради отчётности.
Если клиент согласился на запись и её обработку, расшифровка может помочь проверить конкретный фрагмент: какое предложение прозвучало и что было согласовано. Ошибки в отрицаниях и распределении реплик способны изменить смысл, поэтому спорные места сверяют с исходной записью. Текст разговора не даёт основания автоматически дописывать диагнозы, скрытые мотивы или результаты оценки рисков.
Этический кодекс РПО предусматривает согласие на аудио- и видеозапись и ознакомление третьих лиц с ней. Заранее обсуждайте цель записи, использование сервиса, доступ и хранение; учитывайте применимые требования к данным. Отсутствие согласия на запись не мешает выбрать структуру для допустимых рабочих заметок.
Перед сохранением проверьте один практический критерий: сможет ли будущая версия вас понять по этой записи, на чём основан вывод и что нужно сделать на следующей встрече. Если нет, уточните эти два места. Дополнительный абзац пересказа обычно не решает проблему.
Частые вопросы
Что лучше для психолога — SOAP или DAP?
SOAP удобен, когда важно отдельно видеть рассказ клиента и наблюдения специалиста. DAP подходит для связного описания встречи с явными указаниями источника данных. Выбор зависит от задачи и требований вашей практики; сам формат не гарантирует качества заметки.
Нужно ли ставить диагноз в разделе Assessment?
Нет, наличие этого заголовка не создаёт такой обязанности или полномочий. В адаптированной рабочей заметке консультанта можно описывать понимание трудности, связь с запросом, гипотезы и неизвестное в пределах компетенции.
Кейс-формулировку пишут после каждой сессии?
Её пересматривают, когда появляется информация, меняющая понимание случая или направление работы. Итог отдельной встречи сохраняют в заметке. Полезно указывать дату и основание обновления формулировки.
Может ли расшифровка заменить заметку к сессии?
Расшифровка сохраняет текст разговора, но не выделяет сама по себе проверенные выводы и принятые решения. Для продолжения работы нужен отобранный итог. Точность автоматического текста также требует проверки.
Какой длины должна быть заметка психолога?
Универсального объёма для всех задач нет. Запись должна сохранять существенное содержание, действия специалиста, основания оценки и план с учётом требований вашей практики. Не сокращайте значимые сведения ради заданного количества строк.